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Viele Überlebende erhalten in unserem Psychiatrie-System die Diagnose "Borderline-Persönlichkeitsstörung" angeheftet (Kürzel: BPS). Über diese Störung gibt es im Internet und auch in manchen Büchern viele Infos, die so tun, als sei Borderline eine klare Diagnose mit einem klaren Störungsbild und bekannten Ursachen.

Dem ist jedoch nicht so!

Die Borderline-Diagnose ist schon seit geraumer Zeit unter Wissenschaftlern heftig umstritten. Einer der Streitpunkte geht sogar darum, ob es sich überhaupt um eine eigenständige Störung im psychiatrischen Sinne handelt. Daher sind heute viele der einschlägigen Internet-Informationen über Borderline als veraltet, wenn nicht sogar als (teilweise) falsch anzusehen. Wie ich von Betroffenen immer wieder höre und erfahre, scheinen neuere Erkenntnisse noch längst nicht in alle Verzweigungen der Psychiatrie vorgedrungen zu sein, und einige Behandler scheinen sogar immer noch ganz selbstverständlich den (teilweise aus den 50er-Jahren stammenden) Kernberg'schen Hypothesen mit der "frühen Störung" anzuhängen.

Da falsche Diagnosen bzw. Krankheits-Konzepte durchaus schädlich für die Betroffenen wirken können, halte ich eine (gekürzte, aber trotzdem hoffentlich) umfassende Darstellung der wissenschaflichen Diskussion für die Allgemeinheit für unbedingt notwendig. Mündige Patienten sollten unbedingt das wissen, was sie ganz elementar an ihrem eigenen Leib und an ihrer eigenen Psyche direkt betrifft!

In diesem Artikel werde ich kritisch durchleuchten, weshalb Borderline in mehreren Fachrichtungen umstritten ist und was man aus diesem wissenschaftlichen Richtungsstreit schließen kann.

Ich hoffe aber auch, dass dieser Artikel interessant für diejenigen ist, die keine Borderline-Diagnose erhalten haben und herausfinden wollen, ob ihre Beziehungsprobleme möglicherweise etwas damit zu tun haben könnten.

Verschiedene Diagnose-Kriterien

Zunächst einmal: obwohl der Begriff "Borderline" schon seit mehr als 100 Jahren in Gebrauch ist und Psychoanalytiker bereits in den 1950er Jahren viel über Borderline geforscht haben, wurde diese Störung erst 1980 in das DSM aufgenommen und damit "offiziell" anerkannt.

Weiterhin: es gibt mehrere verschiedene Versionen der Diagnose-Kriterien, so u.a. die Ursprungs-Version im DSM-III von 1980, die Revision DSM-III-R (die teilweise immer noch im Web herumgeistert) und eine teilweise anders gestaltete neuere Fassung im DSM-IV, die bereits von dem weiter unten beschriebenen Wissenschafts-Diskurs zum Teil beeinflusst worden ist. Daneben gibt es weitere Fassungen, insbesondere eine einfachere und damit weiter gehaltene (systematisch anders aufgebaute) Fassung im ICD.

Hier ist die Fassung DSM-IV, bei der mindestens 5 der folgenden 9 Symptome vorhanden sein müssen, damit Borderline diagnostiziert werden kann:

1. Verzweifeltes Bemühen, tatsächliches oder vermutetes Verlassenwerden zu vermeiden. Beachte: hier werden keine suizidalen oder selbstverletzenden Muster berücksichtigt, die in Kriterium 5 enthalten sind.
2. Ein Muster instabiler, aber intensiver zwischenmenschlicher Beziehungen, das durch einen Wechsel zwischen den Extremen der Idealisierung und Entwertung gekennzeichnet ist.
3. Identitätsstörung: ausgeprägte und andauernde Instabilität des Selbstbildes oder der Selbstwahrnehmung.
4. Impulsivität in mindestens zwei potentiell selbstschädigenden Bereichen (z.B. Geldausgaben, Sexualität, Substanzmissbrauch [z.B. Alkohol, Drogen, Medikamente, etc], rücksichtsloses Fahren, "Fressanfälle", ...).
5. Wiederholte suizidale Handlungen, Selbstmordandeutungen oder -drohungen oder selbstverletzendes Verhalten.
6. Affektive Instabilität infolge einer ausgeprägten Reaktivität der Stimmung (z.B. hochgradige episodische Dysphorie, Reizbarkeit oder Angst, wobei diese Verstimmungen gewöhnlich einige Stunden und nur selten mehr als einige Tage andauern).
7. Chronisches Gefühl von Leere.
8. Unangemessene, heftige Wut oder Schwierigkeiten, die Wut zu kontrollieren (z.B. häufige Wutausbrüche, andauernde Wut, wiederholte körperliche Auseinandersetzungen).
9. Vorübergehende, durch Belastungen ausgelöste paranoide Vorstellungen oder schwere dissoziative Symptome.

Die Wissenschafts-Auseinandersetzungen um Borderline

Streit 1: Entstehungszeitpunkt von Borderline

Die alten psychoanalytischen Schulen (und mit ihnen insbesondere Kernberg) waren bzw. sind teilweise wohl auch heute noch der Meinung, dass Borderline ausschließlich bei Kleinkindern in den ersten 3 Lebensjahren entstehen kann.

Dieser Streit ist heute (beinahe) entschieden: nur noch ganz wenige Wissenschaftler können es sich offenbar leisten, die Studien zu ignorieren, die belegen, dass Borderline auch später noch entstehen kann. Während sich diese Erkenntnis in der Wissenschaft langsam immer mehr durchsetzt, scheint dies in der psychiatrischen Praxis deutlich langsamer zu gehen.

Der Hauptstreitpunkt dreht sich heute um folgendes:

Streit 2: Ursachen von Borderline und die Folgen für das Diagnosesystem

Unterschiedliche Auffassungen gibt es vor allem bei den angenommenen Ursachen. Psychoanalytiker wie Kernberg führten Borderline auf das innerpsychische Konzept der Spaltung zurück. Nach Kernberg entsteht die Spaltung in der frühen Kindheit, weil das Kleinkind noch gar nicht in der Lage ist, widersprüchliche Beziehungserfahrungen (und zwar vor allem Verlust- und Mangel-Erfahrungen) zu integrieren und je nach Zustand entweder nur eine gute oder nur eine böse Mutter erlebt. Nach Kernberg spielen dabei weitere Details wie schwere unbewusste Aggressionen (sogenannte "pathologische Abwehr") mit. Kernbergs Darstellung sieht jedenfalls innerpsychische Vorgänge im unausgereiften Kind im Vordergund, das beispielsweise mit den Begrenzungen einer modernen gestressten Mutter nicht zurechtkommt, und thematisiert kaum reale Behandlungen von Babies und Kleinkindern, bei denen sich beispielsweise eine Mutter tatsächlich in der Realität abwechselnd wie eine Madonna und wie eine Hexe benimmt. Mit dieser innerpsychischen Spaltungs-Theorie wurde auch die Einordnung in die Rubrik "Persönlichkeitsstörungen" (mit Konzepten wie "mangelnde Impulskontrolle") begründet.

Neuere Forschungen haben jedoch belegt, dass Traumatisierungen eine zentrale Rolle bei der Entstehung von Borderline spielen müssen. Aber auch innerhalb des Trauma-Lagers gibt es unterschiedliche Ansichten: ursprünglich wurde frühkindliche Vernachlässigung (nicht nur physisch, sondern vor allem auch psychisch, z.B. durch Ignorieren, Nichtverfügbarkeit der Eltern, stundenlanges Schreienlassen von Babies, etc) als häufigste Ursache ausgemacht; ich habe von Betroffenen wiederholt gehört, dass manche praktische Psychiater diesen Ursachenkreis offenbar auch heute noch als fast ausschließlich infragekommend betrachten. Erst später kamen einige Forscher darauf, dass wohl auch physischer und sexueller Missbrauch zu den Ursachen gehören können.

Um die Studien, die sich mit sexuellem Missbrauch als Prädiktor (= Vorhersage-Kriterium) für Borderline beschäftigten, gab es zeitweise heftige wissenschaftliche Auseinandersetzungen - so schwanken die Ergebnisse dieser Studien etwa zwischen 40% und 71%. Rechnet man dann noch physischen Missbrauch hinzu, der in anderen Studien auf ähnlich hohe Anteile kommt (mit hohen Überschneidungen bei Betroffenen, die beides erlebt haben), dann sind Traumata in der Vorgeschichte von Borderlinern mindestens in der Überzahl nachweisbar. Beispielsweise kommt eine Studie von Herman, Perry und van der Kolk (1989) zu mehr als 65% von physischem oder sexuellem Missbrauch in der Kindheit oder Jugend; eine klinische Studie von Linehan (1996) kommt sogar auf 86%. Jedenfalls sind diese Zahlen hoch genung, so dass auch hartgesottene Skeptiker aus der Wissenschaft wohl kaum noch leugnen können, dass Traumata wie sexueller Missbrauch zuallermindest als Mitursache von Borderline in Frage kommen muss - trotzdem tun dies einige offensichtlich immer noch. Nach Berichten von Betroffenen scheint es diese Leugnung vor allem jedoch in der psychiatrischen Praxis zu geben. Dies ist auch an Formulierungen in der BPS-Literatur zu erkennen, in denen sexueller Missbrauch erst am Ende einer langen Liste möglicher Ursachen sozusagen "unter ferner liefen" genannt wird, und an der Betonung der Tatsache, dass in etwa 1/4 der Fälle eine Trauma-Ursache nicht vorhanden sei bzw (wie es korrekt heißen müsste) nicht zu finden war, wobei einigen die Ergebnisse der Trauma-Forschung nicht bekannt zu sein scheinen, dass dissoziative Amnesien (die z.B. bei Pearl-Harbour-Veteranen in einer Gesamt-Größenordnung von mehr als 50% nachgewiesen werden konnten) zu einer regelhaften Verzerrung und Verminderung der Zahlen bei Interviews führen.

In der Wissenschaft gibt es jedenfalls um die Ursachen-Fragen von BPS ein Tohuwabohu von Studien, Ansichten und Schlussfolgerungen.

In den ersten Studien aus den 1960er bis 1970er Jahren wurde (abgesehen von wenigen Ausnahmen) offenbar nicht nach Trauma-Ursachen in den ersten 3 Lebensjahren gesucht. Damals wurden weder emotionaler noch physischer noch sexueller Missbrauch thematisiert (solche Daten wären auch wohl kaum erhebbar, da Babies und Kleinkinder kaum Auskunft darüber geben können und von Täter-Seite nur selten mit der Selbstoffenbarung von Straftaten zu rechnen ist).

Eine der aus diesen relativ alten Studien resultierenden und gelegentlich auch heute noch vertretenen Wissenschaftler-Meinungen geht dahin, dass sexueller Missbrauch überhaupt keine Vorhersagekraft für die typischen Borderline-Symptome habe. Dem stehen jedoch neuere Studien aus der Trauma-Forschung (z.B. van der Kolk) entgegen, die beinahe das Gegenteil zeigen: Vietnam-Veteranen und andere Traumatisierte haben demnach das Vollbild einer Borderline-Störung entwickelt, und zwar nach einer Traumatisierung im Erwachsenen-Alter! Die Entstehungsgeschichte wurde in einigen Fällen sogar über mehrere Phasen hinweg dokumentiert!

Fazit: es gibt unterschiedliche Meinungen darüber, ob

1. Die Entstehung ausschließlich im Kleinkind-Alter möglich ist oder nicht
2. Trauma-Ursachen für Borderline in Frage kommen oder nicht

Ursachen: Trauma oder nicht, Abgrenzung zu dissoziativen Störungen, was ist Ursache, was ist Wirkung

Eigentlich sollte das psychiatrische Diagnosesystem frei von Hypothesen oder Theorien zur Störungsursache sein. In Wirklichkeit ist dies aber nicht so. Gerade bei Borderline drückt bereits die (jeweils bevorzugte) Formulierung des Diagnose-Katalogs und die darin vorkommenden (bzw nicht vorkommenden) Untersuchungsgegenstände einiges über die dahintersteckenden Theorien aus.

Obwohl dies immer wieder geleugnet wird, dreht sich die Kernfrage des Wissenschaftler-Streits um nichts anderes als um die Theorien zur Ursache und um die Frage, ob und ggf. wie Borderline mit dissoziative Störungen zusammenhängt (was eindeutig eine Theorie-Frage ist). Fiedler unterscheidet in dieser Frage vier verschiedene Positionen unter Wissenschaftlern:

1. Die ignorierende Position: Dissoziative Störungen werden als eine Unterform (Spezial-Variante) der Borderline-Persönlichkeitsstörung betrachtet. Das heißt, Borderline wird als Grundstörung betrachtet und dissoziative Symptome als (eine mögliche) Folge oder Ausprägung dieser Persönlichkeitsstörung. Kernberg geht sogar soweit, die dissoziative Identitätsstörung (DIS) als Unterart der Borderline-Störung anzusehen; er verortet die Entstehung von DIS ebenfalls in den ersten 3 Lebensjahren.
   Anmerkung: diese Position ignoriert die Ergebnisse der Trauma-Forschung, die nachgewiesen hat, dass Dissoziation durch Trauma entsteht, und zwar unabhängig vom Lebensalter.
2. Die differenzierende Position: Demnach sind Borderline und dissoziative Störungen grundsätzlich als zwei unterschiedliche Störungen zu betrachten; zwischen ihnen kann es jedoch auch Mischformen geben. Diese Ansicht wird durch folgende Beobachtung gestützt: bei den Symptomatiken sind Mischformen zwischen BPS und DIS sehr häufig in der Praxis beobachtet worden. Wenn man also aus den vorkommenden Symptom-Mischformen schließt, dass es auch Mischformen bei den zugrundeliegenden Störungen geben muss, kann man für die Störungs-Beschreibung eine kontinuierliche Skala von (100% Borderline mit 0% Disso) bis (0% Borderline mit 100% Disso) benutzen, mit deren Hilfe man auch Zwischenwerte wie (50% Borderline mit 50% Disso) darstellen kann.
   Anmerkung: diese Position geht davon aus, dass es sich um 2 grundverschiedene Störungen handelt, die jedoch so ähnliche Symptome ausbilden, dass man beide Störungen mit Hilfe der psychiatrischen Diagnostik u.U. gar nicht sauber unterscheiden kann!
   Einige Vertreter dieser Gegenposition zu 1. gehen sogar so weit, die dissoziativen Störungen als Hauptkategorie und Borderline als Unterkategorie innerhalb der dissoziativen Störungen aufzufassen! Wenn ich es richtig verstanden habe, vertritt u.a. auch Fiedler diese Ansicht. Diese Ansicht steht jedenfalls in deutlichem Widerspruch zu dem, was in manchen Kernberg-nahen Schriften verbreitet und auch in der Praxis der Psychiatrie heute oft noch vertreten und auch im Internet zu finden ist.
   Wer eine Borderline-Diagnose bekommen hat, sollte diesen Standpunkt zumindest kennen und nicht blind glauben, was andere ihm über Borderline erzählen!
3. Die Position distinkter (= vollkommen verschiedener) Störungen: Demnach sind Borderline und dissoziative Störungen zwei unterschiedliche Störungen, die gar nichts miteinander zu tun haben. Deshalb gibt es auch keine Mischformen wie (50% Borderline mit 50% Disso), sondern nur zwei verschiedene Krankheiten, die jedoch auch gleichzeitig auftreten können (Co-Morbidität).
   Anmerkung: diese Position ist eine Weiterentwicklung von 2., die versucht, die Kriterien für die Borderline-Störung so abzuändern, dass sie sich nicht mehr mit DIS (bzw. anderen dissoziativen Störungen) überschneidet. Diese Position kämpft jedoch mit einem grundsätzlichen Problem: mehrere Studien zeigen, dass etwa 60% bis 70% aller DIS-Diagnostizierten gleichzeitig auch die Kriterien für Borderline vollständig erfüllen. Daher wird angenommen, dass Trauma-Erfahrungen sowohl zu einer Borderline-Störung als auch zu einer DIS (oder einer anderen dissoziativen Störung) führen können. Die differentialdiagnostische Unterscheidung beider Störungen ist nach diesem Modell daher ausgesprochen schwierig; die heutigen Borderline-Kriterien sind auf jeden Fall unzureichend und bedürfen einer dringenden Korrektur.
4. Die Position einer chronifizierten Belastungsstörung: Diese Position geht davon aus, dass die sehr große gemeinsame Schnittmenge von Borderline- und DIS-artigen Patienten durch lange andauernden (post-)traumatischen Stress entstanden ist (unabhängig vom Entstehungs-Alter). Beide Störungsbilder sind demnach Folge einer chronifizierten PTBS (PTBS = Posttraumatische Belastungsstörung, chronifizierte PTBS = langfristige Spätfolge einer unbehandelten/unverarbeiteten akuten PTBS), die die eigentliche Grundstörung darstellt.
   Anmerkung: Demnach sind Borderline und DIS keine zwei verschiedenen Störungen. Im Gegenteil, es handelt sich bei beiden um besondere Ausprägungs-Formen von Trauma-Folgen (zwischen denen man auch eine Kontinuums-Skala anlegen könnte, wenn man möchte; dies hat jedoch keine großen Bedeutung, da beide Formen ohnehin eine relativ ähnliche Behandlung benötigen). Einige Vertreter dieser Richtung wie Van der Kolk fordern sogar, die Leitdiagnose "Borderline" als Persönlichkeitsstörung ganz aufzugeben und lediglich als genauer beschreibende Zusatzdiagnose bei einer chronifizierten Belastungsstörung zu vergeben. Zu dieser Ansicht tendiere ich auch aus meiner eigenen Erfahrung und Beobachtung heraus. Wenn ich Fiedler richtig verstanden habe, hält er diese Position nicht für abwegig und findet einiges, was dafür spricht, wagt es aber nicht, daraus die Konsequenzen zu ziehen und die alten Borderline-Konzepte vollständig über Bord zu werfen (was einige andere Wissenschaftler ziemlich brüskieren könnte).

Kurz und knapp kann man die Extreme folgendermaßen darstellen: die erste Generation der geschichtlichen Borderline-Entwicklung hat Trauma als potentielle Ursache fast gar nicht betrachtet und kam daher zu Hypothesen über die Ätiologie (=Herkunft) von Borderline, die auch heute noch in der Praxis weit verbreitet sind (insbesondere dass es fast ausschließlich von frühkindlicher Vernachlässigung verursacht werde, und dass man (deswegen?) angeblich kaum etwas gegen Borderline machen könne; da es keine spezifischen Medikamente gegen BPS gibt und Psychotherapie angeblich nichts helfen würde, wären die Erfolgsaussichten angeblich sehr schlecht, ...).

Im anderen Extrem (Van der Kolk) wird davon ausgegangen, dass das Trauma auch die Ursache derjenigen Störungs-Anteile (auf der Beziehungs-Ebene) darstellt, die bisher nicht mit dissoziativen Störungen in Zusammenhang gebracht wurden.

Die meisten Forscher aus der Wissenschaft(!) erkennen heute an, dass Trauma auf jeden Fall ein möglicher, wenn nicht sogar die häufigste Ursache oder wenigstens Mitursache für die Entwicklung von Borderline darstellt (was für die Erfolgsaussichten der Behandlung bedeutet, dass man durchaus etwas dagegen machen kann, beispielsweise u.a. Trauma-Therapie). Im Detail gibt es jedoch unterschiedliche Ansichten darüber, ob und wie Borderline mit DIS und anderen dissotiativen Störungen im Diagnose-System "verheiratet" werden darf / kann / soll.

Meine persönlichen Ansichten zu Borderline

Im folgenden Text sind an einigen Stelle meine persönlichen Ansichten und Einwürfe in grauer Farbe eingestreut.

Weshalb interessiere ich mich als PTBS-Diagnostizierter, der auch viele andere Dissoziations-Symptome zeigt, für ein Phänomen wie Borderline, bei dem es sich nach heute immer noch weit verbreiteter Auffassung angeblich um eine Persönlichkeits-Störung handeln soll?

Ganz einfach: von den 9 DSM-IV-Kriterien treffen 6 im wesentlichen bei mir zu, und zwei weitere zumindest in Ansätzen. Zum Glück habe ich aber weder eine offizielle Diagnose erhalten, noch habe ich die Diagnose-Kriterien gekannt, bevor meine Erinnerungen an den sexuellen Missbrauch hochkamen. Wer weiß, welche Irrwege ich gelaufen wäre, wenn man mir dieses diagnostische Etikett angehängt hätte, als ich den Missbrauch noch total verdrängt bzw dissoziiert hatte! Ich hätte damals jedem einen Vogel gezeigt, der behauptet hätte, ich hätte ein Trauma wie z.B. sexuellen Missbrauch erlebt.

Vermutlich trifft die Diagnose nicht in dem vollem Maße auf mich zu wie bei denjenigen, die vor allem wegen SVV in der Psychiatrie landen und dann dort typischerweise eine Borderline-Diagnose angehängt bekommen, wenn sich sonst nichts anderes finden lässt. Zu Idealisierungen neige ich in jedem Fall; das ist eins meiner Hauptprobleme. Ich bin mir allerdings nicht ganz sicher, ob man bei mir von einem "Pendeln" zwischen Idealisierung und Abwerten sprechen kann, denn es kommt (zumindest heute) relativ selten vor - es kam früher jedoch öfters vor (ohne dass ich das als solches wahrgenommen hatte) als mir heute lieb ist. Die Abwertung findet bei mir mehr innerlich als äußerlich sichtbar statt. Auch von der Idealisierungs-Phase müssen andere nicht unbedingt etwas mitbekommen. Trotzdem finde ich mich in den Symptomen total wieder und ich weiß und spüre, dass ich an meinem Beziehungsverhalten weiter arbeiten muss.

Vermischung verschiedener Ebenen

Mir fällt auf, dass bei den oben angegebenen Diagnose-Kriterien verschiedene Ebenen der menschlichen Gesamt-Persönlichkeit vermischt werden. Beispielsweise bezieht sich Kriterium 2 auf das Verhalten auf Beziehungs-Ebene, während Kriterium 3 auf innerpsychische Gefühle und Einstellungen abhebt. Die in Kriterium 9 genannten dissoziativen Symptome wiederum beziehen sich auf eine weitere Ebene, nämlich die niedere Steuerungs- und organische Ebene (implizite Gedächtnis-Ebene).

Die Gefahr dieser (teilweise wohl kaum zu vermeidenden) Vermischung liegt m.E. darin, dass man etwas als scheinbar "monolithisches" Störungsbild beschreibt, was sich in Wirklichkeit wohl eher aus verschiedenen (Teil-)Störungen zusammensetzt, die jeweils unterschiedliche Ebenen der menschlichen Existenz betreffen.

Natürlich ist es sehr plausibel, dass sich dissoziative Störungen auch auf die Beziehungsebene auswirken, oder besser: Traumata nicht nur Dissoziation hervorrufen können, sondern auch Persönlichkeits-Veränderungen (die dann leicht als Persönlichkeitsstörungen pathologisiert werden können). Solche Zusammenhänge lassen sich aber alleine aus den beobachtbaren Symptomen nicht sicher ableiten!

Weshalb? Weil man manche Formen dissoziativer Störungen wie z.B. insbesondere die dissoziative Amnesie mangels erzählbarer Erinnerungen oftmals gar nicht entdeckt, ja sogar aus systematischen Gründen oftmals gar nicht entdecken kann!

Das bisherige psychiatrische Diagnose-System unterscheidet die verschiedenen Ebenen menschlicher Existenz nicht und sollte daher meiner Ansicht nach in dieser Hinsicht vollkommen überarbeitet, ggf. sogar neu aufgebaut und geordnet werden. Dann könnten komplexe Störungen bzw. Symptomatiken wie Borderline leichter in ihre elementaren Bestandteile zerlegt und diese jeweils mit spezifischen Methoden behandelt werden.

"Persönlichkeits"-Störung oder etwas anderes?

Die Einordnung unter die Rubrik "Persönlichkeitsstörungen" wird nicht nur von Wissenschaftlern wie van der Kolk in Frage gestellt.

Ich schlage vor, bei Borderline von Borderline-Symptomen oder einer -Symptomatik zu sprechen und nicht von einer Störung! Damit erübrigt sich nämlich der oben beschriebene wissenschaftliche Diskurs. Der Begriff "Symptomatik" setzt nicht voraus, dass damit auch bereits die Ursache der Problematik in ihrem wesentlichen Kern bereits erfasst wurde.

Die Folgerung aus dem wissenschaftlichen Diskurs ist meines Erachtens, dass wir einfach noch nicht genügend über die Borderline-Symptomatik wissen. Bereits die Annahme eines bestimmten Störungsbildes tut unzulässigerweise so, als wäre bekannt und klar, dass es sich um ein einheitliches selbständiges Störungs-Bild handele.

Kernbergs Spaltungs-Theorie

Wenn man anfängt, sich über Borderline zu informieren, stößt man immer wieder auf einen Namen, ohne den das konventionelle Borderline-Krankheits-Konzept in seiner heutigen Form wohl kaum denkbar wäre: Kernberg.

Auf der einen Seite gibt es spezifische Fachliteratur, die Kernbergs Ansichten und Theorien fast ausschließlich darstellen oder weiterentwicklen (so dass ein Leser dieser Literatur wohl kaum auf die Idee kommt, Kernbergs Theorien könnten umstritten sein, sondern sie im Gegenteil wohl eher als das Maß der Dinge betrachtet). Auf der anderen Seite gibt es die Trauma-Forschung, die zentrale Eckpunkte der Kernbergschen Theorien widerlegt hat (beispielsweise das angebliche Entstehungsalter) - nur scheint das wiederum nicht überall bekannt zu sein (so stand beispielsweise im Wikipedia-Artikel über BPS unter der Überschrift "Kritik" lediglich [Stand Anfang April 2007 bei der Erstfassung dieses Artikels; inzwischen wurde das offensichtlich großteils korrigiert], dass die Borderline-Diagnose als solche in Frage steht - aber nicht weshalb; die dafür hochgradig relevante Abgrenzungs-Diskussion gegenüber DIS wird nicht erwähnt [es wird lediglich ein Link auf eine Dissertation über DIS angegeben]; Begriffe wie "dissoziative Verdrängung" sind falsch gebildet, da Verdrängung auf der psychischen Ebene mit Dissoziation auf der organischen Ebene vermischt wird, was für Kernbergs Schriften geradezu charakteristisch zu sein scheint und immer wieder zu Missverständnissen und Kommunikationsproblemen mit entsprechend voreingestellten Betroffenen führt, die "Dissoziation" als etwas vollkommen anderes erklärt bekommen haben als es ansonsten in der Trauma-Literatur gehandhabt wird). Damit wird einer Spaltung(!) in Anhänger der Borderline-Diagnose und in Zweifler bzw. Anhänger anderer Konzepte wie DIS Vorschub geleistet - obwohl sich gerade die DIS-artigen Symptome mit BPS sehr stark überschneiden!

Hat also Kernberg mit seiner frühkindlichen Spaltungs-Theorie völligen Unsinn produziert?

Ich glaube: wohl kaum. Der Fehler in seiner Theorie-Darstellung liegt m.E. darin, Spaltungen vor allem (fast ausschließlich) auf "kleinkindliche Unfähigkeit / Unausgereiftheit" zu schieben und zu ignorieren, dass es in der Realität Bezugspersonen gibt, die Kinder tatsächlich so behandeln wie es das treffend beschriebene innerspychische Spaltungs-Bild angibt.

Die Spaltung ist nach meiner Ansicht und auch meiner eigenen Erfahrung eine wohlbegründete Reaktion auf tatsächlich spaltend wirkende Behandlung - also kein Geburts- oder Entwicklungsfehler oder genetischer Fehler (wie in der BPS-Literatur immer wieder behauptet wird, ohne dies klar und eindeutig nachzuweisen!), sondern etwas, das in der Verantwortung derjenigen Bezugspersonen liegt, die diese Spaltung beim Kind hervorrufen!

Wenn man dieses akzeptiert, dann kommt man im nächsten Schritt darauf, dass Spaltungen nicht nur in frühester Kindheit vorkommen können. Auch Erwachsene fallen in kindliche Verarbeitungsmuster zurück, wenn man sie nur lange genug allzu heftigem Stress aussetzt, insbesondere traumatischem Stress, der die Verarbeitungsmöglichkeiten jedes anderen Erwachsenen genauso überfordern würde!

Nach dieser Modifikation (und evtl. weiteren notwendigen Revisionen) halte ich Kernbergs Werk durchaus für potentiell hilfreich - sofern man die Spaltungs-Theorie nicht als einzigen und ausschließlichen Mechanismus annimmt und insbesondere auch weitere Schäden auf anderen Ebenen der menschlichen Existenz nicht ausschließt und vor allem auch bei den Behandlungskonzepten nicht vernachlässigt.

Fazit: während Trauma-Forscher eher in der Gefahr stehen, beim Schluss von organischen Mechanismen auf die innerpsychische Dynamik fehlerhafte Rückschlüsse zu machen, haben Psychodynamiker wie Kernberg offensichtlich das umgekehrte Problem gehabt, nämlich wesentliche Aspekte der Realität lange Zeit zu ignorieren. Da sich beide Richtungen eigentlich nur auf verschiedenen Ebenen der menschlichen Existenz bewegen und daher fast zwangsläufig Verschiedenes beobachten müssen, wäre es hilfreich, ihnen jeweils unterschiedliche Aufgaben bei der Heilung der Folgen von schweren Traumatisierungen wie sexuellem Missbrauch zu geben. Eine reine Traumatherapie alleine dürfte genausowenig ausreichend sein wie eine reine Verhaltenstherpie, die tiefere Ursachen nicht ausreichend angeht!

Deutung der Borderline-Symptome als dissoziative Zustandswechsel

Fiedler (siehe Literatur) und andere Wissenschaftler, die die (in Deutschland sehr weit verbreitete) "ignorierende Position" ablehnen, haben eine Alternativ-Theorie über die typischen Borderline-Symptome entwickelt: Das Schwarz-Weiß-Denken, -Fühlen und -Verhalten lässt sich auch als dissoziative Zustandswechsel ähnlich zu DIS deuten. Davon abgesehen deuten andere Symptome wie SVV und Suizidalität ja bereits von selbst auf Dissoziation.

Hierzu möchte ich ein paar Kommentare geben. Ich kenne dissoziative Zustandswechsel bei mir selber, ohne jedoch eine DIS-Diagnose erhalten zu haben. Dissoziative Phänomene wie Zustandswechsel habe ich außerdem bei sehr vielen anderen Überlebenden von sexuellem Missbrauch beobachten können. Falls es überhaupt irgendein "Markenzeichen" von Überlebenden geben sollte, dann sind dissoziative Zustandswechsel m.E. ein sehr heißer Kandidat hierfür.

Dissoziative Zustandswechsel können sich in einer sehr hohen Bandbreite von Verhaltensweisen äußern. Beispielsweise kann die klassische Regression in Kind-Rollen und -Verhaltensweisen dissoziativ bedingt sein. Weitere Möglichkeiten sind hyperaktive Zustände (z.B. ADHS-Symptome) und Erregungszustände (früher als "Hysterie" bezeichnet) oder das genaue Gegenteil davon, Angst- und Verkriechungs-Zustände, Selbstverwahrlosung (die z.B. auch hinter Alkohol- und Drogen-Sucht stecken kann), Messie-Verhalten, SVV und vieles mehr. Typisch an dissoziativen Zustandswechseln ist, dass man in dem einen Zustand gefühlsmäßig nicht nachvollziehen kann, wie man im anderen Zustand reagieren und sich fühlen würde. Unter Umständen erlebt man sich selbst "wie ausgewechselt"; allerdings müssen solche Selbstwahrnehmungen nicht unbedingt vorhanden sein.

Weshalb sollte es nicht möglich sein, dass in dieser riesigen Bandbreite von dissoziativen Persönlichkeitsveränderungen nicht auch die Borderline-Symptome auftreten können?

Beispielsweise kann das Abgeschnittensein von sich selbst auch mit dem Abgeschnittensein von der Wahrnehmung anderer verknüft sein (z.B. die sog. "narzisstische Persönlichkeitsstörung" oder Psychosen).

Hieraus folgt zwar nicht zwingend, dass alle BPS-Diagnostizierten eine dissoziative Störung haben müssen, jedoch etwas anderes:

Wenn BPS-Symptome dissoziativ bedingt sind, dann muss man unbedingt eine Therapieform wählen, die die Erkenntnisse der Forschung zu Trauma und Dissoziation vorrangig berücksichtigt. Wer stattdessen eine "Persönlichkeitsstörung" oder gar "Gehirn-Krankheit" therapiert, z.B. weil er leichtfertig die Erkenntnisse dieser Disziplin ignoriert hat und es versäumt hat, gewissenhafte Differentialdiagnosen im Hinblick auf dissoziative Symptome zu erstellen, der kann mit dieser Fehlbehandlung enormen Schaden anrichten!

Unbehandelte oder gar fehlbehandelte Dissoziation (chronifizierte PTBS) birgt u.a. das Risiko dauerhafter Veränderungen im Gehirn (z.B. Schrumpfung der Amygdala, siehe Literatur Van der Kolk)!

Folgerung (1): wenn versäumt wurde, dissoziative Phänomene bei BPS-Diagnostizierten zu messen oder wenigstens fachgerecht und sorgfältig zu bewerten, stellt alleine dieses Versäumnis ein unentschuldbares Fehlbehandlungsrisiko dar!

Folgerung (2): wer trotz hoher Score-Werte in Dissoziations-Tests darauf besteht, eine klassische Borderline-Persönlichkeitsstörungs-Therapie zu machen, die die Erkenntnisse der Trauma- und Dissoziations-Forschung nicht genügend berücksichtigt, der begeht einen klaren Behandlungsfehler!

Nach meiner Einschätzung gilt dies auch im juristischen Sinne: er hat es versäumt, diejenigen Behandlungsrichtlinien anzuwenden, die von Spezialisten auf dem Dissoziations-Gebiet entwickelt wurden und in diesem Gebiet allgemein anerkannt sind. Vielleicht ändert sich in Deutschland erst etwas, wenn BPS-Fehlbehandler mit Hinweis auf diese Erkenntnisse erfolgreich auf Schadensersatz verklagt worden sind.

Auf diesem Hintergrund finde ich es unverantwortlich, dass in mancher Literatur und in manchen (Internet-)Publikationen über BPS nicht auf die teilweise nachgewiesenen Zusammenhänge mit dissoziativen Störungen hingewiesen wird und vor allem die daraus zu ziehenden Konsequenzen nicht gezogen werden!

Kern von Borderline: Idealisierung und die Kehrseite: Entwertung

Wir wechseln jetzt wieder auf die innerpsychische Ebene: der Begriff "Borderline" wurde ursprünglich von Psychoanalytikern verwendet, um andauerndes Pendeln zwischen psychotischen und neurotischen Verhaltensmustern zu beschreiben.

Das Charakteristische an Borderline ist, Beziehungspartner zuerst zu idealisieren, d.h. innerlich "auf ein Podest" zu stellen, sie als besonders nett, intelligent, liebevoll, oder sonstwie positiv zu sehen und zu erleben.

Erfüllt der Beziehungsparter irgendwann später die hohen an ihn gerichteten Erwartungen nicht (was beinahe unausweichlich ist), kippt das Ganze ins Gegenteil um: der andere wird vollkommen entwertet.

Seit ich meinen diesbezüglichen Denk- und Gefühlsmustern auf der Spur bin, habe ich folgende Zusammenhänge entdeckt:

• Die Idealisierung ist für mich extrem wichtig gewesen - ich suche unbewusst wahrscheinlich immer noch nach der liebenden und fürsorglichen Mutter, die ich in der Realität nicht (bzw nur zeitweise) gehabt habe.
• Die Schattenseiten des Beziehungspartners werden in der Idealisierungs-Phase ausgeblendet (ähnlich wie in einer ganz normalen Verliebtheits-Phase, die von der Evolution offensichtlich erfunden worden ist, um unsere Fortpflanzung zu sichern). Mit anderen Worten: die Wahrnehmung des anderen entspricht nicht der Realität!
  Konsequenz: wenn man schon unbedingt auf Störungen höherer Ebenen menschlicher Existenz abheben will, dann sollte man Borderline nicht als Persönlichkeits-, sondern als Wahrnehmungs-Störung bezeichen und behandeln! Wahrnehmungs-Störungen lassen sich mit psychotherapeutischen Methoden recht gut behandeln.
• Auch in der Entwertungs-Phase ist die Wahrnehmung des anderen verzerrt: diesmal werden lediglich seine positiven Seiten ausgeblendet!
• In Wirklichkeit sehne ich mich auch und gerade in der (innerlichen) Abwertungs-Phase nach Zuwendung und Nähe - nur funktioniert die Regelung von Distanz und Nähe halt leider nicht.
• Auch das bei Borderline so typische Schwarz-Weiß-Denken oder besser gesagt Schwarz-Weiß-Fühlen (nicht nur in Beziehungen) hängt wohl mehr mit Wahrnehmung als mit Persönlichkeit zusammen. Wahrnehmungen sind änderbar!
• Das Schwarz-Weiß-Denken bzw -Fühlen könnte auch etwas mit Gerhirnwäsche und Programmierungen zu tun haben. Was mein Vater mit mir gemacht hat (z.B. das "Abdressieren" von Weinen als Reaktion auf seine Prügel) muss so etwas wie "Doppeldenk" im Sinne Orwells doch geradezu hervorrufen!
• Bei genauer Betrachtung haben mich meine Eltern zu Schwarz-Weiß-Denken regelrecht erzogen! Und zwar im Geheimen - hinter einer gutbürgerlichen Fassade, so daß dies von außen niemals erkennbar gewesen wäre!
• Ich könnte meine Über-Idealiserung möglicherweise von meiner Mutter gelernt haben (Vorbild-Funktion).
• Die eingeengte Wahrnehmung könnte auch mit den Verdrehungen verwandt sein, die meine Mutter beispielsweise zur "Rechtfertigung" des sexuellen Missbrauchs verwendet hat.
• In Zeiten starker posttraumatischer Belastung (die ich aber als solche nicht wahrnehmen konnte) war ich so stark selbstbezogen und meine Wahrnehmungsbandbreite war so stark eingeschränkt, dass ich vermutlich eine narzisstische Persönlichkeitsstörung angehängt bekommen hätte, wenn ich mich deswegen um Hilfe gewandt hätte. Im Abschlussbericht meines einwöchigen Psychiatrie-Aufenthaltes mit 13 Jahren (den ich wegen Bettnässen absolvieren musste) war jedenfalls von einer Narzissmus-Störung die Rede - aber den sexuellen Missbrauch durch meine Mutter haben sie natürlich nicht gefunden, obwohl ich Hinweise darauf (u.a. durch Traumbilder) gegeben hatte. Dieser Narzissmus wurde damals zum Glück nicht "behandelt", weil ich wegen anderer Symptome in die Psychiatrie gekommen war. Es kann sich jedoch nicht um eine eigenständige Störung im psychiatrischen Sinne gehandelt haben, weil sie durch meine spätere ressourcenorientierte Trauma- und Missbrauchs-Therapie nebenbei mitverschwunden ist.
• Selbstbezogenheit und eingeengte Wahrnehmung gehen oft Hand in Hand: durch eine Verbreiterung der Wahrnehmungs-Bandbreite verschwindet oft auch die Selbstbezogenheit, die hinter der Idealisierung und Entwertung steckt.
• Idealisierung als notwendige Überlebensstrategie: die natürliche lebensnotwendige kleinkindliche Idealisierung der Eltern, insbesondere der Mutter, könnte nicht nur Vorbild, sonder auch eine Existenz-Notwendigkeit für das Überleben in stark gestörten Familien-Beziehungen gewesen sein, und zwar auch in späteren Zeiten, als ich bereits älter war!
• Auch die Entwertung könnte in gewissem Sinne "notwendig" für das Halten des psychischen Gleichgewichtes sein: wenn mich jemand (scheinbar) so arg kränkt und mir damit vor allem nicht die Zuneigung und Versorgung mit Zuwendung gibt, die ich von ihm erwarte, dann gleiche ich diese indirekte eigene Entwertung dadurch aus, dass ich den anderen entwerte.

Selbstwert-Problematik und ihre Auswirkung auf die Beziehungs-Ebene

Idealisierung hat nach meinem Empfinden viel mehr mit zerstörtem Selbstwert zu tun, als mir bisher selber bewusst war.

Jemand, der sich selbst (unbewusst) als wenig wert (im Extremfall "wie ein Stück Scheiße") fühlt und empfindet, neigt viel eher dazu, andere als besser, würdiger, liebenswerter zu empfinden. Jemand, der sich selber wirklich liebt (siehe auch Knackpunkt im Artikel über Verzeihung), wird nicht so ohne weiteres auf die Idee kommen, andere auf einen imaginären Sockel zu stellen, der höher als das eigene Selbstbild ist.

Irgendetwas muss in der Auswägung / Austarierung der Selbstbilder im Ungleichgewicht sein, wenn es zu einer Idealisierung oder zu einer Entwertung des Beziehungspartners kommt. Da sich jeder Mensch beinahe ständig mit anderen vergleicht, muss fast zwangsläufig ein Gefühl der Unzureichenheit, der inneren Leere und Minderwertigkeit entstehen, wenn man sich selber als unwert fühlt.

Ich vermute, dass die Idealisierung ein Ausgleichs-Versuch ist, dieses Gleichgewicht der inneren Gleichwertigkeit wieder herzustellen. Indem man den anderen idealisiert, wertet man sich auch selber ein Stück weit auf. Man definiert seinen eigenen Selbstwert durch die Achtung und Wertschätzung, die man von seinem idealisierten Beziehungspartner erfährt. Auch die Entwertung dient diesem Ziel: entspricht der Partner nicht den Erwartungen und hat er einen enttäuscht oder gekränkt, kann man sich selber dadurch indirekt aufwerten, indem man den anderen zur Schnecke macht (was auch rein innerlich geschehen kann und nicht notwendigerweise zu einer real ausgetragenen Auseinandersetzung führen muss!)

Daraus ergibt sich bereits ein Ansatz, wie man dieses Muster durchbrechen kann: eine Ich-stärkende und Ressourcen aufbauende Psychotherapie, in der man an den Idealisierungs-Mustern arbeitet und sie zu durchschauen lernt.

Die Problematik von Borderline auf innerpsychischer Ebene: mangelnde Impulskontrolle oder anderer innerpsychischer Druck?

Wenn man Kernbergs Verdienst ernst nimmt, auf innerpsychische Vorgänge hingewiesen und das Verständnis dafür populär gemacht zu haben (auch wenn seine Theorien ansonsten teilweise widerlegt worden sind), dann sollte man diese Betrachtungsweise aber auch konsequent im dem Sinne anwenden, dass man alle mit Borderline-Symptomatiken zusammenhängende innerpsychischen Vorgänge unter die Lupe nimmt bzw dies versucht.

Immer wieder stößt man auf Therapie-Empfehlungen (gerade auch aus dem Kernberg-Umfeld), dass man bei Borderline vor allem die Impulskontrolle verbessern solle.

Ich halte dies (bis auf wenige Ausnahmefälle) i.A. nicht nur für falsch, sondern in manchen Fällen sogar für schädlich!

Weshalb?

Am eigenen Beispiel erklärt: ich kämpfe bereits mein Leben lang mit einer Borderline-Problematik (unangemessene Idealisierung meiner Mutter), habe u.a. destruktive Beziehungen hinter mir, aber ein Problem habe ich ganz bestimmt nicht: mangelnde Impulskontrolle. Im Gegenteil, mein Therapeut musste mithelfen, viele Hemmungen und Blockaden zu beseitigen. Und zwar nicht nur bei abgespaltenen Gefühlen, sondern auch bei bisher "verbotenen" Handlungen wie z.B. therapeutisches Einprügeln auf ein Sofa oder anderen Täter-Introjekten wie Schreiverbote bzw. Schweigegebote.

Man könnte dagegen einwenden, dass ich ja gar keine Borderline-Diagnose erhalten habe. Sicher, denn psychiatrisch auffällig bin ich mit meinen Problemen ja nicht geworden - u.a. auch dank hervorragend funktionierender Impulskontrolle.

Wo sitzt stattdessen das Problem?

Mangelnde Impulskontrolle bewirkt höchstens, dass man das Interesse von Psychiatern erweckt (Fachausdruck: in klinische Populationen aufgenommen wird). Sie sagt jedoch nichts darüber aus, wie es ganz tief innen drin in einem Menschen aussieht. Man kann an einem Problem leiden, ohne dass dies von außen sichtbar sein muss. Wer mangelnde Impulskontrolle als Kriterium in den Borderline-Diagnosekatalog aufnimmt (z.B. weil er noch nie Patienten gesehen hat, deren Impulskontrolle trotz innerpsychischer Borderline-Symptomatik hervorragend funktioniert), der filtert damit u.U. Menschen aus, die ebenfalls an einer Borderline-Symptomatik leiden können!

Wer auf diesem Hintergrund "mangelnde Impulskontrolle" therapiert, der lindert das Leiden nicht, sondern verstärkt es tendenziell sogar noch, indem er eine für manche Betroffene wichtige Ausgleichsfunktion entzieht.

Ähnliches gilt übrigens auch für SVV: nicht jeder, der daran leidet, agiert es dermaßen aus, dass er deshalb regelmäßig in der Notaufnahme der Psychiatrie landet! Wie ich von Betroffenen gehört habe, wurde SVV eine Zeitlang mit BPS zumindest in einigen psychiatrischen Praxen de facto gleichgesetzt. Wer wegen SVV in die Psychiatrie kommt, hat auch heute noch gute Chancen, BPS diagnostiziert zu bekommen.

Wie oft habe ich von Überlebenden schon gehört, dass sie eine BPS diagnostiziert bekommen haben, bevor sie ihre Amnesie durchbrochen haben und auf ihr Trauma-Material gestoßen sind bzw. bevor ihre scheinbar "unwirklichen" Erinnerungen endlich als echt erkannt worden wird!

Wenn ein Überlebender von sexuellem oder physischen Missbrauch eine BPS diagnostiziert und dazu gesagt bekommt, es handele sich um eine Krankheit, die im unausgereiften Kind entstanden sei (und damit letztlich auf irgendeiner Art von "Unfähigkeit" beruhe), kann dies zu einer Verstärkung der Schuld- und Schamgefühle und anderer Täter-Introjekte führen und damit schaden! Hat denn noch niemand die strukturelle Ähnlichkeit dieser Verharmlosungen und Umdeutungen zu typischen Täter-Syndromen wie VAS (Verantwortungs-Abwehr-Syndrom) bemerkt? Die Wirkung einer derartigen Behandlung durch unser Gesundheitswesen kann verheerende Folgen für Überlebende haben!

Hierzu ein Zitat von Ursula Gast (s.u. Literatur S. 277) mit Kommentaren von mir: [...]Die versteckten und vieldeutigen Hinweise der Patientin über den Inzest würde Kernberg vermutlich als Ausdruck phantastischer Verzerrungen ansehen, wie sie seiner Meinung nach bei den frühen Objektbildern regelhaft sind und durch Aufrechterhaltung der Spaltung als Abwehrleistung keine modifizierende Anpassung an die Realität erfahren können. Kommentar: wessen Sicht der Realität ist hier verzerrt, falls der Inzest real gewesen sein sollte? Ist Kernberg überhaupt klar, welchen tiefgreifenden Schaden er bei einer Patientin anrichtet, wenn er auch nur unterschwellig kommuniziert, dass er ihr nicht glaubt, weil er Inzest grundsätzlich unter dem Vorzeichen der phantastischen Verzerrung sieht? Die Problematik von realen Traumatisierungen in Form von Mißhandlungen und sexuellem Missbrauch findet jedoch in der gesamten Literatur Kernbergs weder in den ätiologischen Überlegungen noch in den therapeutischen Richtlinien Beachtung. Kommentar: dieser Satz ist bereits von Ursula Gast farblich hervorgehoben worden und spricht für sich. Welche Folgen dies für die historische Entwicklung des Borderline-Konzeptes nach sich gezogen hat und wieviele Fehlbehandlungen daraus entstanden sind, wird wohl kaum zu ermessen sein. [...] Die Möglichkeit, dass die Patientin eine reale unerträgliche Vermischung von elterlicher Fürsorge und sexueller Ausbeutung einschließlich Todesdrohungen erlebt haben könnte, zieht Kernberg nicht in Erwägung. Kommentar: welche Folgen dies für die betroffene Patientin haben kann, darüber denken manche Behandler einfach nicht nach! Wie oft habe ich derartige Berichte über allerschwerste Behandlungsfehler wie z.B. Nicht-Glauben von Erinnerungen schon von Überlebenden gehört!

Ursachen: kann Borderline auch ohne Trauma entstehen?

Um die Ursachen von Borderline gibt es nach wie vor wissenschaftliche Auseinandersetzungen. Wie man an Darstellungen im deutschen Internet sehen kann, werden folgende Resultate von großen Teilen der deutschen Psychiatrie sowie von Hilfsangeboten für BPS-Diagnostizierte entweder komplett ignoriert oder teils offen bagatellisiert:

Mehrere Studien zeigen, dass schwere Traumata (egal ob sexueller Missbrauch, physische Misshandlung oder andere) bei rund 2/3 bis 3/4 aller BPS-Diagnostizierten (nach den strengen DSM-Kriterien) zu finden sind. [Es gibt jedoch auch andere Studien, die zu geringeren Zahlen bis hinunter zu "lediglich" 35% kommen; diese basieren jedoch meistens auf dem viel weiter gefassten Borderline-Begriff des ICD und erklären damit mehr Menschen zu Borderlinern als das strengere DSM] Was ist mit dem restlichen Drittel, bei denen kein Trauma zu finden ist?

Ganze Schulen von BPS-Behandlern behaupten, dass sexueller Missbrauch höchstens untergeordnete Bedeutung für die Entwicklung von BPS haben könne, weil nicht alle BPS-Patienten traumatisiert seien. Die Nicht-Traumatisierten würden beweisen, dass Trauma keine Ursache sein könne.

Ich werde im folgenden zeigen, dass diese Beweisführung schon vom Grundsatz her falsch ist:

Der "Faktor Amnesie"

Es gibt mehrere Studien, aus denen man indirekte Rückschlüsse auf das Vorkommen von dissoziativer Amnesie und Verleugnungen ziehen kann. Neben Untersuchungen an Vietnam- und Pearl-Harbour-Veteranen, bei denen ein hoher Prozentsatz sogar leugnete, jemals an den Angriffsorten gewesen zu sein (obwohl ihre Militär-Akten das Gegenteil bewiesen), gibt es auch Untersuchungen an Missbrauchs-Opfern. Beispielsweise hat Williams (1994, 1995) 129 Frauen untersucht, deren Missbrauch im Schnitt vor 17 Jahren aufgedeckt und damals in der Krankenakte detailliert und zeitnah dokumentiert worden war (es gibt also keinen Zweifel daran, dass ein realer sexueller Missbrauch stattgefunden hat). 17 Jahre nach den dokumentierten Vorfällen hatten 38% keinerlei Erinnerungen mehr daran! Weitere 16% gaben an, dass sie ihre Erinnerungen "zeitweise vergessen" hatten!

Eine Studie von Widom und Morris 1997 kam zu einem ähnlichen Ergebnis: nur 64% der Frauen mit dokumentiertem Missbrauch gaben rund 20 Jahre später an, dass sie jemals im Leben sexuell missbraucht worden seien. Bei Männern liegt die Rate sogar in einem spektakulären Bereich: nur 16% von ihnen gaben an, sexuell missbraucht worden zu sein; stellte man die Frage etwas anders, nämlich ob sie sexuelle Erfahrungen(!) als Kind mit Erwachsenen gemacht hätten, kamen immerhin noch 42% (also trotzdem noch weniger als die Hälfte!) heraus. Dies zeigt nebenbei, dass die geschlechtsspezifische Interpretation von sexuellem Missbrauch durchaus unterschiedlich ausfallen kann.

Rechnen wir aus diesen Ergebnissen einmal spaßeshalber in grober Näherung hoch, wieviele unerkannte Traumatisierungen bei BPS-Patienten (nach den relativ strengen DSM-Kriterien, die laut oben aufgeführter Kritik von einigen Wissenschaftlern als immer noch nicht streng genug angesehen werden) in etwa vorhanden sein könnten. Diese Hochrechnung berücksichtigt zwar einige Faktoren wie z.B. die unterschiedlichen Grundgesamtheiten nicht, aus denen die Stichproben stammen; dies ist jedoch für meine Beweisführung unerheblich, denn ich möchte lediglich zeigen, dass die o.g. Beweisführung, dass etwa 1/3 nicht traumatisierter BPS-Patienten die Trauma-Herkunft von BPS widerlegen würde, nicht korrekt ist.

Grob geschätzt kann man also für die Zwecke meiner Widerlegung der o.g. Behauptung (und nur für diese Zwecke!) die bisher ermittelten Trauma-Anteile in den überwiegend weiblichen BPS-Populationen mittels eines Faktors von rund 1,5 korrigieren (Kehrwert von (100-38)%). Ausgehend von etwa 2/3 Traumatisierten mit Erinnerungen ergibt das 100%. Es können daher kaum noch BPS-Patienten übrigbleiben, bei denen man sicher sein kann, dass sie keinerlei Traumatisierungen erlebt haben können - jedenfalls nichts, was oberhalb des Rahmens der Messgenauigkeit liegt.

Natürlich kann man auch zu anderen Prozentzahlen kommen, beispielsweise indem man die viel weiter gefassten ICD-Kriterien verwendet (also in Wirklichkeit den Begriff "Borderline" anders definiert und damit verschiedene Patienten in einen Topf wirft) und dann von einer zahlenmäßig kleineren "Subgruppe" von BPS-Patienten mit dissoziativem Hintergrund spricht. Dies ändert jedoch nichts an meiner Aussage: für die Abgrenzung dieser "Subgruppe" (Fehldiagnosen-Problematik!) gilt meine Argumentation ebenfalls!

Was bedeutet dies? Selbst bei "nur" 35%-iger Nachweisbarkeit schwerer Traumata in Boderline-Populationen nach den laxeren ICD-Kriterien kann man davon ausgehen, dass bei Berücksichtigung eines Korrekturfaktors für dissoziative Amnesien schätzungsweise etwas mehr als die Hälfte dieser Menschen dennoch schwere Traumata erlebt haben! Dies unter der (unrealistischen) Annahme, dass alle anderen Studien, die auf deutlich höhere Werte kommen, falsch wären.

Es ist also mit Sicherheit inkorrekt, von einer Minderheit von Traumatisierten unter BPS-Patienten zu sprechen!

Diese Erkenntnis vom hohen Vorkommen unerkannter (bzw teilweise methodisch gar nicht erkennbarer) Dissoziationen bedeutet nicht, dass es andere (Mit-)Ursachen als Trauma nicht auch geben kann (Fachausdruck: "multifaktorielles Bedingungsgefüge"). Möglich ist das u.U. schon! Das Problem liegt jedoch woanders:

Wenn jemand auf dem Hintergrund der bereits geführten erdrückenden Nachweise behauptet, für BPS (im eng gefassten Sinn) könne es auch andere Hauptursachen als Traumatisierungen geben, dann steht derselbe in der Beweispflicht (z.B. durch Nachweis mittels kontrollierter Studien), nicht umgekehrt! Alles andere wäre wissenschaftlich unseriös.

Die Anhänger der Kernberg'schen Theorien und ihrer Weiterentwicklungen haben auf diesem Feld also noch viel Arbeit vor sich, wenn sie ihre Hypothesen weiter aufrechterhalten wollen.

Wer beispielsweise behauptet, andere Ursachen (die i.d.R. deutlich weniger häufig als Traumatisierungen zu finden sind) hätten größeren Einfluss auf die Entwicklung von BPS, der muss dies nachweisen! Stattdessen wird in großen Teilen der spezifischen BPS-Literatur (ignorierende Position) argumentiert, dass ein lückenloser Ursachen-Mechanismen-Nachweis von Traumatisierungen trotz ihres hohen Vorkommens bisher nicht vollständig geführt werden konnte, und behauptet aufgrunddessen, dass andere Ursachen wichtiger wären. Dabei wird übersehen, dass es für diese anderen Ursachen noch weniger schlagkräftige Beweise gibt!

Beispielsweise wird behauptet, nicht Traumatisierungen, sondern ein Familienklima von Vernachlässigung und/oder Gewalt sei die Hauptursache. In der Tat ist dieses ausnahmsweise noch häufiger in BPS-Populationen aufzufinden ist als Traumatisierungen. Hierzu ist zweierlei zu sagen: (1) bei Berücksichtigung von Korrekturen wegen dissoziativer Amnesie sieht der Unterschied höchstwahrscheinlich ganz anders aus, und (2) handelt es sich bei dieser Aussage über BPS-Patienten beinahe um eine Tautologie: wer behauptet, physische Misshandlung und Vernachlässigung lebenswichtiger Grundbedürfnisse von Kleinkindern habe nichts mit Trauma zu tun, der ignoriert die klinische Erfahrungen, dass dies durchaus traumatisch wirken kann und dass diese und andere regelmäßig wiederholte(!) (z.B. sexuelle) Traumatisierungen fast immer in einem entsprechenden Familienklima geschehen.

Weiterhin wird behauptet, van der Kolks Hypothese einer chronifizierten Belastungsstörung sei widerlegt, weil "nur" 65% der BPS-Patienten gleichzeitig die Kriterien einer PTBS (Posttraumatische Belastungsstörung) erfüllen.

Dieser Schluss ist methodologisch falsch: eine chronifizierte Belastungsstörung ist nicht dasselbe wie eine PTBS, sondern stellt eine Spätfolge einer (u.U. bereits abgeklungenen akuten) PTBS dar, bei der die eigentlichen PTBS-Symptome bereits wieder abgeklungen sein können (aber ggf. in oftmals sehr langen Intervallen wieder sporadisch auftreten können, siehe Oszillieren). Eine chronifizierte Belastungsstörung lässt sich daher mit den üblichen Fragebögen bzw Querschnittsstudien ( = Befragung einer Gruppe zu einem einzigen Zeitpunkt) nicht zuverlässig auffinden (extrem hohe Fehlerraten: teilweise können mehr als die Hälfte aller Fälle übersehen werden), sondern höchstens mit Langzeit-Längsschnittsstudien ( = zeitliche Verfolgung und regelmäßige Messungen jedes einzelnen Mitglieds einer Gruppe über lange Zeit hinweg), wie sie beispielsweise bei Vietnam-Veteranen durchgeführt wurden (teilweise über Zeiträume von 30 Jahren hinweg).

Relevanter wäre daher die Frage, ob BPS-Patienten in der Vergangenheit irgendwann eine (evtl. damals unerkannte) PTBS hatten, was jedoch mittels Querschnittsstudien wegen des erwähnten sehr häufigen Vorkommens dissoziativer Amnesien nur schwer rückwirkend nachweisbar ist. Viele Überlebende schaffen es auch ohne therapeutische Hilfe, die PTBS-Belastungen später äußerlich zu kompensieren, so dass man sie (vor allem in Kombination mit dissoziativen Amnesien und/oder den typischen Opfer-Verleugnungen) u.U. gar nicht rückwirkend auffinden kann!

Wenn unter diesen für das Aufspüren von chronifizierten Belastungen ungünstigen Umständen trotzdem immer noch 65% der BPS-Patienten gleichzeitig eine akute PTBS aufweisen, aber nicht flächendeckend mit den dafür entwickelten speziellen Methoden behandelt werden, nur weil einige Behandler die "Persönlichkeitsstörung" offenbar als wichtiger erachten, empfinde ich dies schlichtwegs als Skandal!

Ich verstehe nicht, wie man van der Kolks deutliche Beweise, dass sich BPS auch bei Vietnam-Veteranen im Erwachsenen-Alter und als klare Folge der heftigen und langandauernden(!) Kriegserlebnisse ausgebildet hat (wobei sogar die Entstehungsphasen von BPS teilweise nachvollzogen werden konnten), einfach so mit einem Scheinargument wegbügeln und damit ignorieren kann. Von Mitgefühl für die mindestens 65% Opfer von Traumatisierungen unter BPS-Patienten finde ich da keine Spur!

Das eigentliche Problem sehe ich an folgender Stelle: in vielen Publikationen über Borderline werden Stichworte wie "Trauma" oder "sexueller Missbrauch" entweder gar nicht oder nur am Rande erwähnt, oder stark relativiert und damit bagatellisiert. Manche Autoren versteigen sich gar zu der Behauptung, sexueller Missbrauch habe oft keine erkennbaren Folgen und habe daher höchstens untergeordnete Bedeutung für die Entstehung von BPS. Damit werden anderslautende Ergebnisse und Nachweise aus der Missbrauchs-Forschung und der Trauma-Forschung schlichtwegs ignoriert.

Die strukturelle Ähnlichkeit dieser Behauptungen mit denjenigen von Täter-Lobbyisten scheint bisher niemandem aufgefallen zu sein. Ich weise hiermit darauf hin.

Welche Folgen derartige zweifelhafte Theorien und vor allem die daraus abgeleiteten Therapien für Überlebende haben können, wird offensichtlich nicht sorgfältig erwogen und mögliche schädliche Konsequenzen werden offenbar nicht in Betracht gezogen. In der Missbrauchs-Forschung ist bekannt, dass nicht aufgelöste, sondern evtl. sogar von den Behandlern verstärkte Leugnungen und Bagatelliserungen bei Überlebenden den Heilungserfolg mindestens behindern, wenn nicht unmöglich machen oder sogar schädliche Auswirkungen haben können.

Behandlung von Borderline

Wer sich bis hierher durchgekämpft hat, wird fragen, was diese ganze Diskussion denn nun gebracht hat. Eins ist klar: die Behandlung einer Persönlichkeitsstörung sieht grundsätzlich anders aus als diejenige einer trauma-bedingten dissoziativen Störung. Falsche Behandlungen helfen im besten Falle nicht; im ungünstigsten Falle schaden sie sogar.

Wie bereits erwähnt, hege ich den Verdacht, dass die bereits erwähnten angeblich so schlechten Erfolgsaussichten einer traditionellen BPS-Behandlung etwas mit unzureichenden oder gar teilweise falschen Krankheits-Konzepten und -Theorien zu tun haben könnten.

Vielleicht sollten verschiedene Behandlungsansätze in Studien direkt miteinander verglichen werden. Dann sollte sich herausstellen, welche Konzepte besser geeignet sind.

Obwohl sich meine ressourcen-orientierte Therapie nicht direkt mit Borderline beschäftigt hat, bin ich sicher, dass sich mein Beziehungsverhalten und vor allem meine Wahrnehmung von Beziehungspartnern bereits grundlegend gebessert hat.

Vielleicht wäre es auch hilfreich, bewährte Konzepte der Missbrauchs-Therapie in die BPS-Therapie zu übertragen, die sich in ihrem Ursprungs-Feld teilweise bereits seit Jahren oder Jahrzehnten bewährt haben. Dazu gehört u.a. eine Behandlung nicht als "Kranker" oder "Unzureichender" (bei dem etwas nicht stimmt), sondern als jemandem, dem schweres Leid zugefügt wurde, und der ein Recht darauf hat, dies anerkannt zu bekommen.

Dies gilt insbesondere auch dann, wenn jemand keine Erinnerungen an Misshandlung, Folter oder Missbrauch hat! Denn es ist durchaus möglich, dass solche Erinnerungen später nachkommen, falls eine Traumatisierung vorliegen sollte (dissoziative Amnesie). Wenn sich später herausstellt, dass eine Traumatisierung vorgelegen hat und die frühere BPS-Therapie Behandlungsfehler (gemessen an dem, was in der Missbrauchs-Forschung als solche angesehen wird!) enthalten hat, ist es bereits zu spät. Einige der traditionellen BPS-Behandlungsvorschläge widersprechen den Grundsätzen guter Missbrauchs-Therapie beinahe diametral. Dass dieses Risiko verspätet hochkommender Erinnerungen nicht nur vorhanden, sondern sogar recht groß ist, belegen inzwischen viele Studien.

Deshalb: wer Borderline-Therapie anbieten will, der braucht mindestens die gleiche Qualifikation und Erfahrung mit Überlebenden-Therapie wie jemand, der Missbrauchs-Therapie anbietet und sich darin einigermaßen auskennt!

Es geht nicht an, dass ein Großteil der BPS-Patienten, bei denen neben BPS auch ein sexueller Missbrauch oder andere schwere Traumata vorliegen (laut Studien zwischen 35% bis über 80%, mit einer Korrektur wegen Dissoziativer Amnesie also in Wirklichkeit wohl eher im Bereich von 50% bis 100%), nur deshalb falsch oder gar schädlich behandelt werden, weil sie zufälligerweise an jemanden geraten sind, der die nachgewiesenen Zusammenhänge zwischen dissoziativen Störungen und BPS entweder nicht kennt oder leugnet oder daraus nicht die notwendigen Konsequenzen zieht!

Literatur

• Peter Fiedler: Dissoziative Störungen und Konversion. Trauma und Trauma-Behandlung. Beltz Verlag, 2. überarbeitete Auflage 2001. Darin Kapitel 7.4.8 (Seiten 215 bis 223).
• Egle, Hoffmann, Joraschky: Sexueller Mißbrauch, Mißhandlung, Vernachlässigung. Erkennung und Therapie psychischer und psychosomatischer Folgen früher Traumatisierungen. Schattauer Verlag, 2. überarbeitete Auflage 2000. Darin Kapitel 2.9 von Ursula Gast (Seiten 271 bis 292).
• Bessel A. van der Kolk, Alexander C. McFarlane, Lars Weisaeth (Hrsg.): Traumatic Stress - Grundlagen und Behandlungsansätze. Theorie, Praxis und Forschung zu posttraumatischem Streß sowie Traumatherapie. Junfermann Verlag 2000.
• Gabriele Amann & Rudolf Wipplinger (Hrsg.), Sexueller Missbrauch. Überblick zu Forschung, Beratung und Therapie. Ein Handbuch. dgvt-Verlag, Tübingen, 2. Auflage 1998.

• http://www.uni-saarland.de/fak5/diff/doks/WS_2005/Borderline/Traumazentrierte_Psychotherapie.ppt

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